索引号:000014348/2020-32779

发布机构:邯郸市医疗保障局

名称:关于对《邯郸市医疗保障基金市级统筹管理办法(试行)》公开征求意见的公告

文号:无

主题分类:其他

发布日期:2020年06月24日

关于对《邯郸市医疗保障基金市级统筹管理办法(试行)》公开征求意见的公告

邯郸市医疗保障局

关于对《邯郸市医疗保障基金市级统筹管理办法(试行)公开征求意见的公告

广大社会公众:

为切实做好我市城镇职工和城乡居民基本医疗保险市级统筹工作,根据省政府和国家医疗保障局、财政部有关要求,我局代市政府起草了邯郸市医疗保障基金市级统筹管理办法(试行)》,并已经省医疗保障局、省财政厅、省税务局三部门联合审议。现对该管理办法征求社会公众意见,请于2020年7月15日前将反馈意见发送至邯郸市医疗保障局待遇保障和法规处邮箱:hddybzc@126.com,或致电8010332

 

 

                                         邯郸市医疗保障局

                                            2020年6月24日





邯郸市医疗保障基金市级统筹管理办法(试行)

 

第一章  总   则

第一条 为加强全市医疗保障基金统一管理,提高基金运行效率和抗风险能力,为贯彻落实《河北省人民政府关于建立统一的城乡居民基本医疗保险制度的意见》(冀政发﹝2017﹞5号)、《中共河北省委、河北省人民政府印发〈关于建立健全城乡融合发展体制机制和政策体系的若干措施>的通知》(冀传﹝2019﹞8号)等文件精神,结合我市实际,制定本办法。

第二条 全市城镇职工和城乡居民医疗保障基金自2021年1月1日起实行市级统筹管理,按照“统一管理、分级征缴,统一使用、分级核算,统一监管、分级负责”的基本原则,全市统一保障范围、统一筹资标准、统一保障待遇、统一医保目录、统一经办流程、统一定点管理。 

第三条 城镇职工、城乡居民医疗保障基金按照“以收定支、收支平衡、略有结余”的原则,实行“统收统支、收支两条线”管理。市级统筹前各县(市、区)基金结余及未清算费用均由各县(市、区)负责。

第二章  参保缴费

第四条 城乡居民基本医疗保险实行按年度参保,执行预缴费制度每年9月1日至12月20日集中缴纳下一年度居民医保个人缴费部分。城镇职工基本医疗保险可按月、季缴费。

第五条 强化基金征缴,按照应参尽参、应保尽保、应收尽收、足额缴纳的原则实施。各级政府组织医疗保障、税务、财政等部门,做好基数核定、基金征缴、收入入库等环节衔接,确保基金收入及时入库。

第六条 市级统一确定城镇职工和城乡居民基本医疗保险缴费标准和保障范围。市级负责市本级城镇职工医疗保障基金扩面征缴工作,各县(市、区)负责本级城镇职工和城乡居民医疗保障基金扩面征缴工作,依据属地参保的原则进行参保管理。

第三章  基金管理

第七条 预算管理。市本级和各县(市、区)医保经办机构要合理确定本级城镇职工和城乡居民医保基金征缴和待遇支付情况,由各级财政、医保、税务部门联合报本级人民政府审批,审批后报市医保经办机构汇总编制全市社会保险基金预算草案。预算草案经市医疗保障行政部门、财政部门、税务部门审核后,报市政府审批,审批后报省级医保、财政、税务部门审核汇总。经省审核汇总后,按规定程序报各市级人民代表大会审查批准,批准后由市财政部门、医疗保障行政部门、税务部门批复到各级医保经办机构和征收机构执行。

第八条 基金上解。每月(季)末各县(市、区)财政部门将税务部门本月(季)征收缴入国库的城镇职工基本医疗保险收入上解至市医保基金财政专户;每年9月1日至12月20日,各县(市、区)税务部门集中征收下一年度城乡居民基本医疗保险个人缴费资金,县级财政部门按要求于年底前将城乡居民基本医疗保险收入上解至市医保基金财政专户。中央财政补助和省级财政补助由省级财政部门直接拨付到市级财政专户,市、县按规定标准安排的财政补助和代困难群众参加居民医保缴纳的保险费,由市、县财政部门直接缴入市级财政专户。

第九条 基金拨付。市级财政部门在社会保障基金财政专户下开设社会保险费收入待划转子账户,按旬将国库收到的保费收入转入待划转子账户,再根据市医疗保障部门按照地区和项目确定的金额划入市级医保基金子账户。每季度末,市本级及各县(市、区)医疗保障部门要制定下季度用款计划,每季度初10日前,由市医疗保障部门对各县(市、区)上报的季度支付计划进行审核后,将所需资金由市级支出户拨付到各县(市、区)医保经办机构支出户。季度初5日前,市医疗保障部门需汇总各县(市、区)上月基金支出情况,提交市财政部门记账,核算基金支出。每年年初,市财政部门根据市医疗保障部门申请向市级医保经办机构支出户拨付周转金。此后每季度初5日前,根据市医疗保障部门申请,参考本季度用款计划、支出户余额等因素向市级支出户拨付周转金。市级支出户周转金年末退回市级财政专户。

第十条 基金结算。建立全市统一的医疗保障基金结算平台,结算管理实行“统一标准、属地原则、两级结算、分别记账”。市属市管医保定点机构全部由市医疗保障部门进行结算,各县(市、区)医保定点机构分别由所属县级医疗保障部门结算。各县(市、区)之间不再互相结算。

第十一条 基金调控。为进一步防范化解基金风险,在严格执行基金财务制度、预算决算制度的基础上,按照以下原则对基金风险进行调控:

(一)风险防控。市医疗保障部门分别从市本级、各县(市、区)城镇职工和城乡居民基本医疗保险基金收入中,按照10%的比例一次性提取风险金,用于平衡市本级和各县(市、区)医疗保障基金出现暂时支付困难等情况。风险金及其利息全部存入风险金专户,实行单独核算、专款专用、收支两条线管理。

(二)统筹调剂。市本级、各县(市、区)当年基金支出出现缺口时,先由市、县两级历年滚存结余基金分别解决;历年滚存结余基金不足以弥补的,使用当地风险金调剂解决;仍有缺口的,由风险金调剂50%解决,其余不足部分由当地政府财政补足。市本级、各县(市、区)当年基金收支结余的,由市医疗保障部门分别记账,用于平衡当地未来年度支付困难等情况。当年度发生基金调剂的县(市、区),下年度调剂补齐,保证风险金原有规模。

(三)风险责任。因不可抗力等因素造成全市医疗保障统筹基金超支的,由市级财政给予补贴。各县(市、区)医疗保障基金因以下情况造成基金缺口的,由县级政府财政负责解决,风险金不予调剂:

1.未严格执行全市统一的医疗保障政策的;

2.未完成年度征缴任务的;

3.未按规定上解风险金的;

4.擅自调整基金收支预算的;

5.因违规违纪行为造成基金重大损失的;

6.其他政策规定不予调剂的。

第四章  职责划分

第十二条 市级职责。

(一)负责医疗保障基金的统一核算、统一管理、统一调度,建立健全基金收支预算管理制度,通过预算明确市、县政府责任,增强预算的严肃性和刚性约束力。

(二)负责按照“标准统一、资源共享、服务延伸”的原则,规范全市医疗保障经办管理服务流程健全市县经办管理服务网络建立医疗保障费用结算平台,实现市域内统一联网、直接结算,确保数据可交换、可监控。

(三)负责制定全市医疗保障基金参保扩面、管理拨付、绩效考核等具体办法。加强对县级医疗保障基金使用情况的监督考核,建立目标激励约束机制,综合设定考核指标,加强研判评估,落实定期通报、督察督办、预警约谈等相关制度,确保各县(市、区)医疗保障基金人均支出水平基本一致。

(四)负责制定全市统一的定点医药机构协议管理办法,建立区域签订、全市互认的定点协议管理机制,方便医药机构资源互补共享,推动定点医药机构加强管理、提高质量和改善服务建立定点医药机构的准入退出机制,启动信用等级评价机制,制定服务协议履行情况考核办法。

(五)负责建立职责清晰、运转高效、上下联动的医疗保障基金安全防控体系,设立数据监控终端,实时掌握各县(市、区)参保、基金运行、定点医药机构医保基金结转等情况。实施现场检查和网管智能巡查相结合的监督检查管理模式,强化市级监督管理职能。

第十三条 县级职责。

(一)县级承担医疗保障基金征缴主体责任,负责本行政区医疗保险扩面征缴、参保登记、缴费标准执行。各县(市、区)人民政府切实加强对医疗保障工作的领导,加大参保缴费工作的协调、督导力度,对参保缴费目标任务完成不到位的乡镇(街道)参保单位进行重点督导。对各级基层代办机构解决必要的工作经费和扩面补助专项经费,列入同级财政预算。

(二)县级负责执行全市统一的医疗保障政策,严格按国家、省和市相关规定,规范使用医疗保障基金。负责对行政区内定点医药机构医疗保障费用的审核结算,承担对行政区内定点医药机构进行行政监管和协议管理的主体责任,受理审核结算本行政区参保人员异地就医医疗费用。

(三)县级负责按时足额将医疗保障基金收入上解至市级财政专户,负责对当地基金缺口进行兜底。

第十四条 部门职责。

(一)医疗保障部门负责医疗保障基金市级统筹工作的组织实施,对基金收支、管理和使用情况进行监管,定期向社会公布基金筹集、使用和结余情况,妥善处理市级统筹推进过程中出现的矛盾和问题

(二)财政部门负责完善基金财政专户管理,审核医疗保障基金预算决算,做好基金上解和拨付工作,足额安排财政补助资金,对基金收支、管理和投资运营情况实施监督,对医疗保障信息系统建设及日常维护等所需资金提供保障

(三)税务部门负责医疗保障基金征缴工作,协助医疗保障部门做好参保扩面和征缴对账工作,检查缴费标准执行及征缴进度情况,确保基金收入及时入库。  

(四)卫生健康部门负责对医疗机构的行业监管,规范医疗机构及其医生医疗服务行为,严防骗取套取医疗保障基金问题的发生,加强基层卫生服务体系建设,提升基本公共卫生服务水平

(五)公安、审计、民政、市场监管、扶贫、残联等有关部门按各自职责分工配合做好涉及医疗保障市级统筹的相应工作。

第十五条 各县(市、区)政府、经济开发区、冀南新区管委会及各相关部门要高度重视,切实加强组织领导,明确落实责任,要对本地医疗保障工作负总责,积极扩大医疗保障覆盖面,强化基金征缴,加大财政资金投入,严格执行基金预算,强化支出管理,合理调控基金收支,确保医疗保障制度安全运行。

第十六条 各级相关部门要健全医疗保障基金内控制度,建立基金运行分析和风险预警制度,及时研究调整筹资政策,确保基金安全。市医疗保障部门每年组织第三方或专门机构对市本级和各县(市、区)参保缴费和基金管理使用情况进行审计评估,对有基金收支缺口的县(市、区)进行重点评估审核,同时向当地党委、政府进行通报。

第十七条 各级相关部门要加强统筹协调,建立部门之间信息沟通和协同推进机制,增强医疗保障基金市级统筹工作的系统性、整体性、协同性,确保工作平稳推进。